Os tratamentos sistêmicos podem ser utilizados como monoterapia ou em conjunto com outros tratamentos na DA, como, por exemplo, em combinação com corticosteroides tópicos. A instrução do paciente é essencial para se criarem expectativas realísticas quanto ao prognóstico da DA, com ou sem tratamento sistêmico. O tratamento sistêmico é considerado após a falha do tratamento com corticosteroides tópicos; portanto, os médicos devem rever o diagnóstico para determinar se um erro no diagnóstico é a causa da falha do tratamento tópico, antes de iniciarem o tratamento sistêmico. Os riscos e ônus de qualquer tratamento devem ser totalmente explicados, bem como alternativas, para que o processo de decisão seja compartilhado entre médico e paciente.

• O tratamento sistêmico na DA é apropriado em pacientes selecionados e em cenários clínicos específicos.
• O dupilumabe é amplamente utilizado; suas indicações clínicas e usos serão discutidos.
• Opções disponíveis para o tratamento sistêmico em 2019 são seguras e efetivas no tratamento da DA.
• Tratamentos novos e em desenvolvimento para a DA contra alvos específicos são esperados e incluem defeitos da barreira, citocinas dos queratinócitos e disbiose.

Para determinar quando iniciar o tratamento sistêmico, o médico deve ser guiado por fatores que incluem a resposta clínica ao tratamento tópico, impacto na qualidade de vida do paciente, e eficácia da terapêutica sistêmica [1].

• Se o tratamento tópico foi agressivo, mas não promoveu controle adequado da doença, e lesões moderadas a graves persistem na pele, o tratamento sistêmico deve ser considerado. O limiar para o controle adequado varia para cada paciente e depende das prioridades individuais em relação à aparência, desconforto e interferência nas atividades.
• Os médicos devem também reconsiderar o diagnóstico (ex.: descartar infecções ou dermatite de contato alérgica), para garantir que um diagnóstico errôneo não seja o responsável pela falha do tratamento tópico. Biópsia da pele pode ser considerada.
• Tratamentos sistêmicos podem não ser justificados nas condições em que o surgimento se dá na idade adulta, piora súbita, ausência de história de atopia pessoal ou familiar, morfologia atípica, ou distribuição atípica.
• Ao recomendar o uso de medicações sistêmicas, os médicos devem oferecer aconselhamento e educar adequadamente os pacientes quanto a aderência ao tratamento e possíveis riscos e benefícios. A fototerapia deve ser considerada pelos clínicos como uma opção de tratamento segura para o paciente.

• Os médicos devem instruir os pacientes e seus cuidadores quanto à natureza da DA, expectativas a longo prazo, variedade de tratamentos disponíveis e resultados.
• Os médicos devem engajar os pacientes em um processo compartilhado da tomada de decisão, para que haja sensatez nas expectativas quanto aos riscos do tratamento, responsabilidades, possíveis benefícios e desfechos a longo prazo possam ser avaliados no contexto das comorbidades e qualidade de vida do paciente [2].
• Os pacientes devem ser orientados quanto ao caráter crônico da DA, sem cura, causada por um sistema imune hiperativo.
• A educação do paciente deve ser individualizada de acordo com o nível de conhecimento sobre saúde que ele possui.
• Enquanto muitos pacientes têm comorbidades, como alergias alimentares, que podem desempenhar alguma função em outras condições médicas, os médicos devem claramente aconselhar os pacientes que os processos alérgicos não constituem a origem da DA.
• A extensão com a qual a DA afeta a qualidade de vida do paciente deve ser fundamental para a consideração do tratamento. Sem esta informação, os pacientes podem não ser capazes de medir os riscos e benefícios do tratamento sistêmico dentro do espectro completo das alternativas terapêuticas.

Diversos tratamentos sistêmicos efetivos estão disponíveis atualmente, e incluem os seguintes:

• Dupilumabe: as vantagens potenciais incluem rápida resposta, com 80% de eficácia, e seu potencial de ser usado seguramente a longo prazo, sem a necessidade de exames laboratoriais. Desvantagens incluem a administração por injeção e risco de conjuntivite em 10-25% dos pacientes.
• Ciclosporina: as vantagens potenciais incluem rápida resposta, com 80% de eficácia. Desvantagens incluem hipertensão, nefrotoxicidade, neuropatia periférica, interação medicamentosa, necessidade de monitorização laboratorial, uso limitado a 1 ano, e suas propriedades imunossupressoras. A ciclosporina não é recomendada para pacientes com hipertensão não controlada, história de neoplasia grave, ou infecções sistêmicas.
• Metotrexato: as vantagens potenciais incluem seu potencial para uso a longo termo e eficácia de 50%. Obtém o índice de 50 no EASI (Eczema Area and Severity Index) em 87% dos pacientes estudados na 20ª semana e está disponível para uso em crianças [3]. Desvantagens incluem resposta lenta, toxicidade hepática, e toxicidade hematológica [3].
• Micofenolato: as vantagens potenciais incluem ausência de toxicidade renal e hepática, e apresenta eficácia comparável à ciclosporina. É disponível para uso em crianças e para pacientes com contraindicações ao metotrexato [4].
• Azatioprina: as vantagens potenciais incluem o baixo custo. Também é disponível para uso em crianças. Desvantagens incluem menor eficácia quando comparado aos outros agentes sistêmicos, e efeitos adversos envolvendo disfunções hematológicas e hepáticas e imunossupressão [5].