Le terapie sistemiche possono essere usate per il trattamento della DA in monoterapia o in combinazione ad altri trattamenti, tra i quali, ad esempio, i corticosteroidi topici. L’educazione del paziente è essenziale per definire aspettative realistiche riguardo alla prognosi della DA con e senza la terapia sistemica. La terapia sistemica è spesso valutata clinicamente dopo il fallimento della terapia topica con corticosteroidi; pertanto, i clinici dovrebbero rivedere la diagnosi per determinare se – prima di iniziare la terapia sistemica – alla base del fallimento dei topici vi è stato un errore nella diagnosi. I rischi e gli oneri di qualsiasi trattamento dovrebbero essere spiegati accuratamente, insieme alle alternative, per una decisione condivisa tra il medico e il paziente.

• La terapia sistemica per il trattamento della DA è necessaria in taluni pazienti con specifici scenari clinici.
• Dupilumab è ampiamente utilizzato e sono discussi le indicazioni e gli usi.
• Le attuali opzioni terapeutiche disponibili nel 2019 sono sicure ed efficaci per il trattamento della DA.
• Nuove terapie emergenti sono attese per il trattamento della dermatite atopica con bersagli tra i quali i difetti di barriera, le citochine dei cheratinociti e la disbiosi.

Nella valutazione relativa all’inizio della terapia sistemica, i clinici dovrebbero essere guidati da vari fattori tra i quali la risposta clinica alla terapia, l’impatto sulla qualità di vita del paziente e la potenziale efficacia della terapia sistemica stessa [1].

• Se il trattamento topico è stato aggressivo, ma non ha ottenuto un controllo della malattia, con persistenza di lesioni cutanee moderate-severe, la terapia sistemica dovrebbe essere considerata. Il limite relativo al buon controllo della malattia varia in base al paziente e dipende dalle priorità individuali in merito all’aspetto, al disagio e all’interferenza con le attività quotidiane.
• I clinici dovrebbero anche riconsiderare la diagnosi (es. escludere infezioni o dermatite allergica da contatto) per assicurarsi che non vi sia un errore proprio di diagnosi alla base del fallimento del trattamento topico. Può essere valutata anche l’esecuzione di una biopsia.
• I farmaci sistemici possono non essere giustificati in condizioni di esordio nell’adulto, peggioramento improvviso, mancanza di storia personale o familiare di atopia, morfologia o distribuzione atipiche.
• Quando si raccomandano i farmaci sistemici, i clinici dovrebbero offrire consigli ed educare in maniera appropriata il paziente su aderenza, rischi potenziali e benefici. Il curante dovrebbe inoltre considerare la fototerapia come un’opzione non tossica.

• I clinici dovrebbero educare i pazienti e i curanti sulla natura della DA, sulle aspettative a lungo termine, sulle possibili opzioni terapeutiche e sui risultati.
• I clinici dovrebbero coinvolgere i pazienti nelle decisioni per valutare, nel contesto delle comorbilità e della qualità di vita, una ragionevole aspettativa sui rischi e sugli oneri del trattamento, sui benefici possibili e gli obiettivi a lungo termine [2].
• Il paziente dovrebbe essere reso consapevole che la DA è una malattia cronica, senza cura deefinitiva, caratterizzata da un’eccessiva attivazione del sistema immunitario.
• L’educazione del paziente dovrebbe essere personalizzata sulla base della cultura medica del paziente stesso.
• Anche se molti pazienti hanno comorbilità, tra cui allergie alimentari che giocano un ruolo nelle relative condizioni mediche, i clinici dovrebbero chiaramente informare i pazienti quando l’allergia non è un elemento scatenante della DA.
• L’impatto della DA sulla qualità di vita del paziente è un elemento chiave nella valutazione del trattamento sistemico. Senza questa informazione, i pazienti potrebbero non essere candidabili ai rischi e ai benefici dei farmaci sistemici in un contesto completo di possibili alternative.

Sono attualmente disponibili numerosi trattamenti sistemici efficaci, tra cui:

• Dupilumab: i vantaggi potenziali includono la rapida comparsa dell’effetto, l’80% di efficacia e la potenziale sicurezza per un uso a lungo termine senza necessità di esami di laboratorio. Gli svantaggi comprendono la somministrazione con iniezioni e la possibile congiuntivite nel 10-25% dei pazienti.
• Ciclosporina: i vantaggi potenziali includono la rapida comparsa dell’effetto e l’80% di efficacia. Gli svantaggi possono includere ipertensione, neuropatia periferica, interazioni farmaceutiche, disfunzione renale e di laboratorio, limite di utilizzo di 1 anno e azione immunosoppressiva.
• Metotrexato: i vantaggi potenziali includono il possibile uso a lungo termine e il 50% di efficacia. Raggiunge un Eczema Area and Severity Index (EASI) 50 nell’87% nei casi studiati a 20 settimane ed è disponibile per l’uso nei bambini [3]. Gli svantaggi possono includere la lenta comparsa dell’effetto, la tossicità epatica e le alterazioni dell’emocromo [3].
• Micofenolato: i vantaggi potenziali sono l’assenza di tossicità epatica o renale, con un’efficacia comparabile alla ciclosporina. È disponibile per l’uso nei bambini e nei pazienti con controindicazioni al metotrexato [4].
• Azatioprina: i vantaggi potenziali sono i costi bassi. È disponibile anche per l’uso nei bambini. I potenziali svantaggi includono un tasso più basso di efficacia rispetto agli altri agenti sistemici ed effetti collaterali relativi all’emocromo, la disfunzione epatica e l’immunosoppressione [5].