Les traitements systémiques pour la DA peuvent être administrés en monothérapie ou en association avec d’autres agents, par exemple, avec des corticostéroïdes topiques. L’enseignement au patient est essentiel pour clarifier ses attentes quant au pronostic selon que le traitement systémique est utilisé ou non. Le traitement systémique est souvent envisagé après un échec de la corticothérapie topique. Avant d’instaurer un traitement systémique les cliniciens devraient donc revoir le diagnostic afin de vérifier si l’échec du traitement topique ne résulte pas d’une erreur de diagnostic. Les risques et contraintes associés à tout type de traitement doivent être clairement expliqués au patient, de même que les solutions de rechange, pour une prise de décision partagée.

• Le traitement systémique de la DA est approprié chez certains patients et dans certains scénarios cliniques spécifiques.
• Le dupilumab est largement utilisé et ses indications et utilisations sont décrites.
• Les options actuelles pour le traitement systémique de la DA en 2019 sont sécuritaires et efficaces.
• De nouveaux traitements systémiques émergents sont attendus; ils devraient cibler la dermatite atopique, y compris les anomalies de la barrière cutanée, les kératinocytes, les cytokines et la dysbiose.

Au moment de déterminer si un traitement systémique s’impose, les médecins doivent tenir compte de différents facteurs, tels que la réponse clinique au traitement topique, l’impact de la DA sur la qualité de vie des patients et l’efficacité potentielle du traitement systémique envisagé [1].

• Si un traitement topique énergique n’a pas permis de maîtriser la maladie et que des lésions cutanées de modérées à graves persistent, le traitement systémique devrait être envisagé. Le seuil quant au contrôle adéquat varie selon le patient et dépend des critères de chacun pour ce qui est de l’apparence, de l’inconfort et de l’interférence avec les activités.
• Les médecins devraient aussi revoir le diagnostic (p. ex., écarter une étiologie infectieuse ou une dermite de contact allergique) pour s’assurer qu’une erreur de diagnostic n’est pas à l’origine de l’échec du traitement topique. Une biopsie peut être envisagée.
• Les agents systémiques pourraient ne pas être justifiés dans certaines circonstances, par exemple, maladie qui se déclare à l’âge adulte, aggravation subite, absence d’antécédents d’atopie chez le patient ou sa famille, morphologie ou distribution atypique.
• Au moment de recommander des agents systémiques, les cliniciens doivent conseiller et renseigner le patient de façon appropriée au sujet de l’observance thérapeutique et des risques et avantages potentiels. Les médecins peuvent aussi envisager la photothérapie à titre d’option non toxique.

• Les cliniciens doivent renseigner les patients et leurs aidants quant à la nature de la DA, clarifier leurs attentes à long terme et expliquer les diverses options thérapeutiques et leurs résultats.
• Les cliniciens devraient impliquer les patients dans la prise de décision pour fixer des attentes réalistes en ce qui concerne les risques et contraintes associés au traitement, les avantages probables et les résultats à long terme, en tenant compte des comorbidités et de la qualité de vie des patients [2].
• Il faut expliquer aux patients que la DA est une maladie chronique, pour laquelle il n’y a pas de remède définitif et qu’elle est due à un système immunitaire hyperactif.
• L’enseignement au patient doit être adapté à son niveau de littératie médicale.
• Si de nombreux patients présentent des comorbidités, comme des allergies alimentaires, qui influent peut-être sur d’autres problèmes de santé, les médecins devraient expliquer clairement aux patients si les allergènes ne sont pas en cause dans leur DA.
• L’impact de la DA sur la qualité de vie des patients est un élément central au moment de choisir un traitement. Sans cette information, les patients pourraient ne pas bien évaluer les risques et les avantages des agents systémiques en ne soupesant pas bien toutes les options.

Plusieurs options efficaces existent pour le traitement systémique de la DA, notamment :

• Dupilumab : ses avantages potentiels incluent un début d’action rapide, une efficacité à 80 % et la possibilité d’être utilisé de façon sécuritaire à long terme sans nécessiter d’analyses de laboratoire. Les inconvénients incluent son mode d’administration par injection et un risque de conjonctivite chez 10 à 25 % des patients.
• Cyclosporine : les avantages potentiels incluent un début d’action rapide et une efficacité à 80 %. Les inconvénients peuvent inclure : hypertension, neuropathie périphérique, interactions médicamenteuses, dysfonction rénale, analyses de laboratoire requises, durée limitée à un an, interactions médicamenteuses et propriétés immunosuppressives. La cyclosporine n’est pas recommandée chez les patients dont l’hypertension est mal maîtrisée, qui ont des antécédents de cancer grave ou d’infections systémiques.
• Méthotrexate : les avantages potentiels incluent la possibilité d’une utilisation à long terme et une efficacité à 50 %. Donne lieu à un score EASI 50 (Eczema Area and Severity Index) de 87 % au bout de 20 semaines chez les sujets étudiés et convient aux enfants [3]. Les inconvénients peuvent inclure un début d’action lent, la toxicité hépatique et des anomalies des numérations sanguines [3].
• Mycophénolate : les avantages potentiels sont qu’il y a absence de toxicité rénale ou hépatique et que son efficacité est comparable à celle de la cyclosporine. On peut l’utiliser chez les enfants et chez les patients pour qui le méthotrexate est contre-indiqué [4].
• Azathioprine : les avantages potentiels sont un coût moindre. Elle peut aussi être utilisée chez les enfants. Les inconvénients potentiels incluent : efficacité moindre comparativement aux autres agents systémiques et effets indésirables sur les numérations sanguines, la fonction hépatique et l’immunosuppression [5].