Las terapias sistémicas se pueden usar en el tratamiento de la DA como monoterapia o junto con otros tratamientos, por ejemplo, en combinación con corticosteroides tópicos. La educación del paciente es esencial para generar expectativas realistas en cuanto al pronóstico de la DA sin terapia sistémica y con terapia sistémica. Clínicamente, la terapia sistémica, a menudo, se considera después de que el tratamiento con corticosteroides tópicos haya fallado; por lo tanto, los médicos deben revisar el diagnóstico para determinar si un diagnóstico erróneo causó el fracaso del tratamiento tópico antes de iniciar la terapia sistémica. Los riesgos y la carga de cualquier curso de tratamiento deben explicarse completamente, junto con las alternativas, para la toma compartida de decisiones entre el médico y el paciente.

• La terapia sistémica en el tratamiento de la DA es apropiada en pacientes seleccionados, en escenarios clínicos específicos.
• Dupilumab se usa extensamente, y se discuten sus indicaciones y usos.
• Las opciones actuales para terapia sistémica, disponibles en 2019, son seguras y efectivas para tratar la DA.
• Se esperan terapias sistémicas nuevas y emergentes dirigidas específicamente a tratar la dermatitis atópica, incluidos defectos de barrera, citoquinas relacionadas con los queratinocitos y disbiosis.

Para determinar si se debe iniciar una terapia sistémica, los médicos deben guiarse por factores que incluyen la respuesta clínica a la terapia tópica, el impacto en la calidad de vida del paciente y la eficacia potencial del tratamiento sistémico [1].

• Si el tratamiento tópico ha sido agresivo, pero no ha proporcionado un control adecuado de la enfermedad, y persisten lesiones cutáneas moderadas a severas, se debe considerar la terapia sistémica. El umbral de control adecuado varía según el paciente y depende de las prioridades individuales con respecto a la apariencia, la incomodidad y la interferencia con las actividades.
• Los médicos también deben reconsiderar el diagnóstico (por ejemplo, para descartar una infección o dermatitis de contacto alérgica) para asegurarse de que un diagnóstico erróneo no sea la causa del fracaso del tratamiento tópico. Se puede considerar una biopsia.
• Es posible que no se justifique la administración de tratamientos sistémicos en los casos que se inician en adultos, cuando existe empeoramiento repentino, falta de antecedentes de atopia en el paciente o su familia, morfología atípica o distribución atípica.
• Al recomendar tratamientos sistémicos, los médicos deben ofrecer asesoramiento y educar al paciente de manera adecuada con respecto a la adherencia, así como a los posibles riesgos y beneficios. Los médicos también deben considerar la fototerapia como una opción no tóxica.

• Los clínicos deben educar a los pacientes y cuidadores sobre la naturaleza de su DA, las expectativas a largo plazo y la gama de opciones de tratamiento y resultados.
• Los clínicos deben involucrar a los pacientes en la toma de decisiones compartidas, de modo que se pueda valorar una expectativa razonable de los riesgos y la carga del tratamiento, los beneficios probables y los resultados a largo plazo, en el contexto de las comorbilidades y la calidad de vida de los pacientes [2].
• Se debe informar a los pacientes de que la DA es una enfermedad crónica, sin cura, que se deriva de un sistema inmunitario hiperactivo.
• La educación del paciente debe adaptarse al nivel de alfabetización en salud del individuo.
• Si bien muchos pacientes tienen comorbilidades, como alergias a los alimentos, que pueden desempeñar un papel en otras afecciones médicas, los médicos deben informar claramente a los pacientes cuando los desencadenantes alérgicos no son la causa de la DA.
• La medida en la que la DA afecta la calidad de vida del paciente es una consideración primordial del tratamiento. Sin esta información, es posible que los pacientes no puedan sopesar los riesgos y beneficios de la terapia sistémica en un contexto completo de alternativas.

Actualmente hay disponibles varias opciones de tratamiento sistémico eficaz, que incluyen lo siguiente:

• Dupilumab: las ventajas potenciales incluyen un inicio rápido, un 80% de eficacia y el potencial de uso seguro a largo plazo sin la necesidad de pruebas de laboratorio. Las desventajas incluyen la administración de la inyección y la conjuntivitis probable en el 10-25% de los pacientes.
• Ciclosporina: las ventajas potenciales incluyen un inicio rápido de la acción y una eficacia del 80%. Las desventajas pueden incluir hipertensión, neuropatía periférica, interacciones farmacológicas, disfunción renal, necesidad de pruebas de laboratorio, límite de uso de 1 año, interacciones farmacológicas y propiedades inmunosupresoras. La ciclosporina no se recomienda para pacientes con hipertensión no controlada, antecedentes de malignidad grave o infección sistémica.
• Metotrexato: las ventajas potenciales incluyen la posibilidad de uso a largo plazo y 50% de eficacia. Alcanza el índice de área de eczema y severidad (Eczema Area and Severity Index, EASI) 50 en el 87% de los pacientes en la semana 20 y está disponible para su uso en niños [3]. Las desventajas pueden incluir un inicio lento de la acción, toxicidad hepática y alteraciones en el recuento sanguíneo [3].
• Micofenolato: las ventajas potenciales son que no hay toxicidad renal o hepatotoxicidad y tiene una eficacia comparable a la de la ciclosporina. Está disponible para su uso en niños y para pacientes con contraindicación de metotrexato [4].
• Azatioprina: las ventajas potenciales son menores costes. También está disponible para su uso en niños. Las desventajas potenciales incluyen una tasa de eficacia más baja que otros agentes sistémicos y efectos adversos relacionados con el hemograma, disfunción hepática e inmunosupresión [5].